Psychopathologie. Oder: Was heißt schon "normal"?

Das Experiment von Rosenhan sorgt – verständlicherweise – für ziemlich viel Wirbel und ist auch ein wichtiger Bezugspunkt, als in den 70er-Jahren des 20. Jahrhunderts eine Grundsatzdiskussion über das grundlegende Menschenbild und die medizinischen Methoden der Psychiatrie einsetzt. Die Anti-Psychiatrie-Bewegung kritisiert die klassische Psychiatrie als menschenunwürdig und als fundamentale Menschenrechte verletzend. Der Begriff „psychisch krank“ wird ebenso grundlegend in Frage gestellt wie die Praxis, psychisch kranke Menschen ohne ihre Zustimmung oder sogar gegen ihren Willen in psychiatrischen Anstalten festzuhalten und zu therapieren. Ganz abgesehen davon, dass die Nebenwirkungen von jahrelanger Hospitalisierung und Zwangsbehandlung psychisch kranke Menschen weit mehr schädigen als die eigentliche Krankheit. Vorreiter dieser Bewegung ist der italienische Psychiater Franco Basaglia, der in Mailand kurzerhand die Schließung aller psychiatrischen Kliniken durchsetzt.

 

In Österreich führt diese Kritik (wie in anderen europäischen Staaten) dazu, dass ganz grundlegend über den Umgang mit psychisch kranken Menschen nachgedacht wird. Es kommt zu wichtigen gesetzlichen Neuregelungen, die Ergebnis dieses Diskussionsprozesses sind. Dazu zählen das

 

• das Unterbringungsgesetz (1989). Es besagt im Wesentlichen, dass ein psychisch kranker Mensch nicht gegen seinen Willen stationär untergebracht werden darf und dass er nicht ohne seine Zustimmung behandelt werden darf (Ausnahme: akute Selbst- oder Fremdgefährdung)
  
• das Psychotherapie-Gesetz 1990: regelt nicht-medizinische therapeutische Ansätze zur Behandlung psychischer Krankheiten; die Krankenkassen übernehmen (allerdings nur in einem sehr engen Rahmen) die Behandlungskosten für nicht-medizinische Therapien, also z. B. für Gesprächstherapie

Begriffe wie „psychisch krank“, „Psychiatrie“ oder „verrückt“ lösen meistens eine ganze Kette von Assoziationen aus. Die meisten von ihnen sind negativ und/oder angstbesetzt.

 

 

Auf der Hitliste der unbeliebtesten Krankheiten rangieren psychische Erkrankungen wie Schizophrenien oder Depressionen kurz nach AIDS und nach Geschlechtskrankheiten ganz oben  [Informationen dazu findest du z. B. hier]. Das hat vermutlich viele Gründe. Psychokrimis und Medienberichterstattung tragen vermutlich ihren Teil dazu bei, dass Menschen mit psychischen Erkrankungen vielfach als gefährlich erscheinen. (In Wirklichkeit ist die Kriminalitätsrate von Menschen mit psychischen Erkrankungen nicht höher als in der Durchschnittbevölkerung. Von wenigen Ausnahmen abgesehen sind psychisch erkrankte Menschen wenn überhaupt, dann vor allem eine Gefahr für sich selbst). Filme wie „Einer flog übers Kuckucksnest“ prägen ein Bild von einer Psychiatrie, die mit Entrechtung der Persönlichkeit, Zwangstherapie und Freiheitsentzug verbunden ist (Historisch sind solche Filme berechtigt. Sie prägen aber bis heute das Bild der Psychiatrie vieler Menschen, obwohl psychiatrische Einrichtungen zumindest in Mitteleuropa sich inzwischen sehr zum Positiven verändert haben.) Am wichtigsten ist aber vermutlich, dass psychische Erkrankungen unsere Persönlichkeit und unsere Identität im Kern tangieren. Wer psychisch krank ist, verliert in vielen Fällen einen Teil seiner ursprünglichen Kernpersönlichkeit. Die Krankheit scheint sein Ich zu dominieren. Das löst (zumindest wenn wir tiefenpsychologisch denken) Abwehrreaktionen und Verdrängungsmechanismen aus. Wir wollen mit dem Thema lieber nicht konfrontiert werden, wenn es nicht unbedingt sein muss.

 

Der Boom, den Diagnosen wie „Burnout“ derzeit erleben (obwohl es in den Diagnose-Schlüsseln gar kein solches Krankheitsbild gibt), könnte auch damit zusammenhängen, dass Menschen mit dieser Diagnose besser leben können als mit der Diagnose einer schweren Depression. 

 

Für die Tabuisierung psychischer Krankheiten zahlen betroffene Menschen einen hohen Preis:

• Diagnosen erfolgen häufig verspätet und nach einer langen medizinischen Odyssee.
• Psychische Krankheiten wie Angst- oder Zwangserkrankungen werden teilweise aufgrund einer unzureichenden Diagnose (häufig durch praktische Ärzte) ausschließlich symptomatisch und medikamentös behandelt. Eine differenzierte Diagnose und eine zeitgemäße mehrdimensionale Therapie unterbleibt.
• Menschen mit einer psychischen Krankheitsgeschichte kämpfen mit Stigmatisierung und Vorurteilen

 

Wann kann ein bestimmtes Erleben  und/oder Verhalten als „psychisch krank“ bewertet werden? Diese Frage ist – bei genauerer Betrachtung – ganz schön verzwickt.

 

Ein Beispiel:  Eine Person (nennen wir sie A.) fühlt sich müde und niedergeschlagen. Er / Sie hat keine Lust, gemeinsam mit anderen etwas zu unternehmen. Stattdessen bleibt er / sie lieber zuhause. Auch das Arbeiten macht ihm/ihr in letzter Zeit keinen Spaß mehr. Überhaupt macht ihm/ihr in letzter Zeit nichts mehr wirklich Spaß. Neben Lustlosigkeit ist Trauer ein häufiges Gefühl.

 

Vermutlich denken wir jetzt in Richtung Depression als psychischer Erkrankung. Ob A. jetzt aber tatsächlich an einer Depression erkrankt ist, lässt sich so einfach nicht sagen. Schließlich kennen wohl die meisten Menschen Phasen, in denen sie über nur wenig Antrieb verfügen und in denen ihre Stimmung eher „im Keller“ ist. Wie können wir eine normale Episode gedrückterer Stimmung – wie sie zum Leben ganz einfach auch dazugehört – von einem Krankheitsbild Depression abgrenzen?

Zunächst einmal können wir nach Normkriterien Ausschau halten. Dabei müssen wir statistische (quantitative) Normen von qualitativen Normen unterscheiden.

 

(a) statistische (quantitative) Norm

Quantitative Normen orientieren sich am statistischen Durchschnitt (Gaußsche Glockenkurve). Als  „abnorm“ gelten Verhaltens- und Erlebensweisen, die (nach oben oder nach unten) im Extrembereich liegen. Als „nicht-normal“ gälte demzufolge ein besonders negatives, aber auch ein besonders positives Selbstbild, eine besonders starke Antriebshemmung, aber auch extreme Aktivität.

Wichtige weitere Gesichtspunkte sind die Persistenz (Dauerhaftigkeit; Wie lange dauert die Symptomatik bereits? Wie durchgängig ist sie?), das Ausmaß der Störung (Wie viele Lebensbereiche sind betroffen?), den Schweregrad und die Häufigkeit der Symptome (Wie oft treten Symptome auf? Wie schwer sind die Symptome) sowie die konkreten Lebensumstände (z. B. depressive Symptome als Reaktion auf ein Verlust-Erlebnis <--> depressive Symptome ohne erkennbaren Auslöser). Verfeinern lässt sich diese Skalierung, wenn wir für bestimmte Personengruppen (Alter, Geschlecht, …) spezifische Glockenkurven als Norm verwenden

 

(b) subjektive / funktionale Norm

 

Ergänzt werden statische Normen durch subjektive Normen, die sich nicht unmittelbar messen und quantifizeren lassen. Dazu zählen z. B.

• Leiden; Leidensdruck des betroffenen Menschen; eventuell auch von Angehörigen
• soziale Beeinträchtigung (z. B. Gefahr, dass Arbeitsplatz verloren geht; soziale Isolation)
• Beeinträchtigung der persönlichen Entwicklung (sensible Lebensphase?)
• Auswirkungen auf das soziale Umfeld (v. a. Kinder)
• Selbstgefährdung
• Fremdgefährdung

 

Weitere Gesichtspunkte

Zur Diagnose von psychischen Erkrankungen verwenden Ärzte und Psychotherapeuten Diagnoseschlüssel. Die bekanntesten sind das ICD 10 (“International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems"; Diagnosesystem der WHO); und das DSM V (Diagnostic and Statistical Manual).

  

Beide Klassifikationssysteme arbeiten im Wesentlichen mithilfe der oben beschriebenen Diagnose-Ansätze. Sie verzichten auf Aussagen über Ursachen psychischer Erkrankungen und orientieren sich am konkreten Symptom. Das ist ein wesentlicher Unterschied zu alten Theorien, die nach psychischen Ursachen (Neurosen) und körperlichen Ursachen (Pychosen) unterschieden haben.

 

Vorstellungen von „normal“ und „psychisch krank“ spiegeln (zumindest in Teilbereichen) immer auch bestimmte gesellschaftliche Normen über das, was ein angemessenes oder nicht-angemessenes (und damit tendenziell pathologisches) Verhalten sei. Ändern sich Gesellschaften, ändern sich auch ihre Vorstellungen von Normalität und Nicht-Normalität. Ein klassisches Beispiel, an dem sich diese Problematik zeigen lässt, ist Sexualität. In einer Gesellschaft, in der Sexualität (mehr oder weniger) ausschließlich über die Fortpflanzungs-Funktion definiert und religiös normiert ist, gilt Heterosexualität (und dort meistens auch in ihrer genitalen Form) als normal. Andere Formen der Sexualität (also z. B. von der genitalen Sexualität abweichende Sexualpraktiken oder Homosexualität) werden in diesem Kontext sehr schnell pathologisiert. So wird Homosexualität bis 1975 von der WHO als psychische Krankheit, die per se behandlungsbedürftig ist, definiert. Menschen, die als homosexuell diagnostiziert werden, können gegen ihren Willen psychiatriert und behandelt werden (das reichte – wie man vor kurzen zur Kenntnis nehmen musste – offenbar bis zur Zwangskastration von Jugendlichen [vgl.„Die Presse“, 19. 3. 2012: Niederlande: Homosexuelle Jugendliche kastriert?  ]) 1975 streicht die WHO – vor allem in Folge der „sexuellen Revolution“ der 68er-Bewegung und eines neuen Verständnisses von Sexualität – Homosexualität als Krankheit aus dem ICD. Andere Bespiele, in denen sich problematische Normierungen zeigen, sind z. B. Promiskuität (bei Frauen gelten häufig wechselnde SexualpartnerInnen sehr viel schneller als pathologisch als bei Männern) oder abweichende sexuelle Vorlieben (Paraphilien wie z. B. Fetischismen [vgl.Übersicht über so genannte Paraphilien]) 

Allerdings: Die Unterteilung in Psychosen und Neurosen wird in der Medizin und in der Psychotherapie heute so nicht mehr vorgenommen; u. a. weil man „Zuschreibungen“ verhindern will, aber auch, weil die Trennung nach äußeren (umeltbezogenen) und inneren (biologischen) Ursachen in der Praxis nicht haltbar ist. Denn es ist heute sehr viel klarer, dass psychische Erkrankungen immer eine körperliche und eine psychische Ursachen-Dimension haben.

 

Deshalb gehen die meisten Theorien heute von einem Vulnerabilitäts-Modell aus. Damit ist gemeint, dass Menschen (aufgrund genetischer Dispositionen = Veranlagungen) mehr oder weniger "verletzlich" sind und damit mehr oder weniger gefährdet, in Stress- und Belastungssituationen mit einer bestimmten Symptomatik zu reagieren. Die biologische Veranlagung wird durch lebensgeschichtliche Prägungen entweder verstärkt oder abgeschwächt. Ob sich ein konkretes Krankheitsbild entwickelt, hängt außerdem von akuten Belastungsmomenten (z. B. Stress) ab.